导 语
为了能更好地规范和指导我国的肺癌诊断和治疗，2022年4月11日，国家卫健委发布了最新版原发性肺癌诊疗指南（2022年版）（以下简称指南）。本文汇总了指南中各部分内容要点，希望对各位同道有所帮助。
肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。
我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。在21世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。
为了能更好地规范和指导我国的肺癌诊断和治疗，2022年4月11日，国家卫健委发布了最新版《原发性肺癌诊疗指南（2022年版）》（以下简称指南）。本文汇总了指南中各部分内容要点，希望对各位同道有所帮助。
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一、概述
原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占 80%～85%，包括腺癌、鳞癌等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学特点，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化学治疗(化疗)和放射治疗（放疗）相结合的综合治疗。如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。
二、原发性肺癌的筛查和诊断
肺癌危险因素
肺癌的高危人群评估和筛查目前已经相对完善。国家癌症中心于2020年发布的《中国肺癌筛查标准》以及2021年最新发布的《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》中，建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。建议肺癌高危人群应符合以下条件之一：
（1）吸烟：吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年。
（2）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年。
（3）患有慢性阻塞性肺疾病史（COPD）。
（4）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年。
（5）有一级亲属确诊肺癌。
注1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数注2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹
（6）其他：营养及膳食、体育锻炼、免疫状态、雌激素水平、感染（人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒）、肺部慢性疾病、经济文化水平等。
高危人群筛查
在高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌，提高肺癌的生存率。低剂量螺旋CT发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4~10倍，可以早期检出周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，低剂量螺旋CT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。
美国全国肺癌筛查试验证明，低剂量螺旋 CT 筛查可降低高危人群 20%的肺癌死亡率，低剂量螺旋CT筛查是目前最有效的肺癌筛查工具。
欧洲肺癌筛查试验最新研究显示，通过低剂量螺旋 CT 筛查，男性肺癌死亡率降低 24%，女性肺癌死亡率降低 33%。
临床表现
肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（如副肿瘤综合征）等。
肺癌的常见症状有哪些？
原发肿瘤本身局部生长引起的症状：咳嗽（最常见）、咯血、呼吸困难、发热、喘鸣；
原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难等
肿瘤远处转移引起的症状：脑转移症状（头痛、恶心、呕吐），骨转移症状（剧烈且不断进展的疼痛）；
肺癌的肺外表现：异位内分泌、骨关节代谢异常等。
辅助检查
01实验室检查
（1）实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。
（2） 血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物 有癌胚抗原（CEA），神经元特异性烯醇化酶（NSE），细胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（SCCAg）等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
02
影像学检查
肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET 等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法，影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、 有效地选择一种或多种影像学检查方法。
（1）胸部X线片检查：
在我国，X 线胸片正、侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像检查方法，对早期肺癌 的诊断价值有限，一旦X线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT检查。
（2） 胸部CT检查：
胸部CT 是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。
（3）MRI检查：
MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘对比剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵 情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与 肿瘤复发亦有一定价值。MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强 MRI 应作为肺癌术前常规分期检查。MRI 对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
（4）PET 检查：
PET 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，根据NCCN肿瘤学临床实践指南美国胸科医师协会临床实践指南以及国内专家共识。
（5）超声检查：
由于肺内气体及肋骨、胸骨的遮挡，超声通常并不能显示肺内病灶，肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息。超声还可用于对于胸腔、心包积液的检查及抽液体前的定位。
（6）骨核素扫描：
用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行 MRI、CT或PET等检查验证；术前PET 检查可以替代骨扫描。
03
内镜及其他检查
（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：
支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变，95%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。目前已经有多种导航技术对于周围型肺癌进行穿刺活检术。
（2）纵隔镜检查：
通过标准的和扩大的纵隔镜检查术，可以获取 2R、2L、4R、4L、5、6、7、10 区淋巴结，用于肺癌的定性诊断和区域淋巴结分期诊断，以往作为评鉴纵隔淋巴结转移的金标准。由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用有减少的趋势。
（3）胸腔镜或开胸肺活检：
对于影像学发现的肺部病变，虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查仍未能获取组织学和细胞学明确诊断者，临床上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌可能者，胸腔镜甚至开胸肺活检是肺癌定性诊断的方法之一。
（4）痰脱落细胞学检查：
痰脱落细胞学检查简单、无创，易于为患者接受，是肺癌定性诊断行简便有效的方法之一，也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细胞学检查的阳性率与痰液标本的收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊断水平、肿瘤的部位和病理类型有关。
04
肺癌的病理检查
活检组织标本肺癌病理诊断主要明确有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者，病理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色。尽量避免使用“非特指型”的诊断。晚期 NSCLC 患者的活检标本还应兼顾分子病理检测，尤其是腺癌患者。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据最新 WHO 肺癌分类标准版本。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻标本中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可明确诊断。
三、肺癌的病理分型与分期
世界卫生组织 2021年肺癌组织学分型标准
肺癌主要组织类型为腺癌和鳞癌，约占全部原发性肺癌的80%左右。其次为小细胞癌，约占15%。其他少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌，大细胞癌、涎腺来源的癌（腺样囊 性癌、黏液表皮样癌等）等。最新分类中增加了胸部 SMARCA4 缺陷的未分化肿瘤。上皮性良性肿瘤中增加了细支气管腺瘤。
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肺癌的分期
TNM 分期（pTNM分期UICC 第 8 版）标准如下。
01T 分期（原发肿瘤）
pTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌 洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。
pT0：无原发肿瘤的证据。
pTis：原位癌
pT1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜， 支气管镜见肿瘤侵及肺叶支气管，未侵及主支气管。
pT1mi：微浸润性腺癌。
pT1a：肿瘤最大径≤1cm。pT1b：肿瘤 1cm<最大径≤2cm。pT1c：肿瘤 2cm<最大径≤3cm。
pT2： 肿瘤 3cm<最大径≤5cm；或者肿瘤侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气 管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为 T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合 以上任何 1 个条件即归为T2。
pT2a：肿瘤 3cm<最大径≤4cm。pT2b：肿瘤 4cm<最大径≤5cm
pT3：肿瘤 5cm<最大径≤7cm。或任何大小肿瘤直接侵犯以下任何1个部位，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何 1 个条件即归为T3。
pT4：肿瘤最大径＞7cm; 无论大小，侵及以下任何 1 个部位，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气 管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。
02
N-区域淋巴结
pNX：区域淋巴结无法评估。
pN0：无区域淋巴结转移。
pN1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺 内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。
pN2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。
pN3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁 骨上淋巴结转移。
03
M-远处转移
MX：远处转移不能被判定。
pM1a：局限于胸腔内，对侧肺内癌结节；胸膜或心包结 节；或恶性胸膜（心包）渗出液。
pM1b：超出胸腔的远处单器官单灶转移（包括单个非区 域淋巴结转移）。
pM1c：超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。
04
临床分期隐匿性癌：TisN0M0
IA1 期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0
IA2 期：T1bN0M0
IA3 期：T1cN0M0 IB 期：T2aN0M0
ⅡA 期：T2bN0M0
ⅡB 期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0
ⅢA 期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0， T4N1M0
ⅢB 期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0
ⅢC 期：T3N3M0，T4N3M0
ⅣA 期：任何 T、任何 N、M1a，任何T、任何N、M1b
ⅣB 期：任何 T、任何 N、M1c
四、肺癌的治疗
肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、 侵及范围和发展趋向采取 MDT 的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
外科治疗
解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM 分期，力争明确分子病理分型，指导术后综合治疗。
放射治疗
肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。
药物治疗
肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。 化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。
支气管镜介入治疗
随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation，APC）、微波、光动力治疗、冷冻、气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等技术，实施支气管腔内介入治疗必须严格掌握适应证，明确治疗目的，客观评估拟采用的某项治疗技术能否实现预期目标，并在有条件的医院开展治疗。
非小细胞肺癌的分期治疗模式
01Ⅰ期 NSCLC 患者的综合治疗
（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清扫术，以及部分肺叶切除术加选择性淋巴结清扫术，可采用 电视胸腔镜手术、机器人手术等微创或开胸术式。
（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA 期 NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。
（3）完全切除的ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。
（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。
（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗。02
Ⅱ期 NSCLC 患者的综合治疗
（1）首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。
（2）对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。
（3）完全性切除的Ⅱ期 NSCLC 患者推荐术后含铂两药辅助化疗。
（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各 2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤 5cm。
（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗，放疗应当尽早开始。
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Ⅲ期 NSCLC 患者的综合治疗
局部晚期 NSCLC 是指 TNM 分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期 NSCLC 的最佳选择。
五、预后
肺癌（包括 NSCLC 与SCLC）患者的预后是由患者综合的临床病理特征决定的，根据现有的研究结果，肿瘤临床病理分期，患者身体健康状况、年龄及性别都是重要的预后因素；此外某些生化指标（如白细胞计数、高钙血症等）及血液肿瘤标记物水平（如 CEA）也被证明与肺癌患者预后有重要的相关性。
目前，临床病理分期，即TNM 分期仍是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标。肺癌患者的预后很大 程度上取决于疾病发现时肿瘤的 TNM 分期。不同临床分期的患者预后具有显著差异。
六、随访
肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后 2年内每 3 月复查 1 次，2 年至 5 年内每半年复查 1 次，5 年后每 1 年复查 1 次。
来源：中国合理用药探索
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